醫(yī)療服務價格改革是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務，是國家建立健全醫(yī)療服務價格管理體系的關(guān)鍵之舉。2021年8月31日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），旨在通過建立五項機制、推進四個配套措施、完善三個支撐體系，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經(jīng)驗。同年12月，國家醫(yī)保局選定唐山、蘇州、廈門、贛州、樂山五個城市作為改革試點城市。截至目前，第一批啟動的五個試點城市均已圍繞“調(diào)不調(diào)”“調(diào)多少”“調(diào)什么”“怎么調(diào)”等核心問題成功制定并實施了深化醫(yī)療服務價格改革的規(guī)范性文件，其中涵蓋了總量測算及統(tǒng)籌分配、分類項目的定價與調(diào)價以及價格監(jiān)測考核等關(guān)鍵內(nèi)容。那么，

　　繼國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療服務價格改革試點操作指導手冊（暫行）》（醫(yī)保價采函〔2022〕42號）之后，各試點城市積極響應，緊密圍繞本地實際情況，采取創(chuàng)新舉措，相繼出臺了地方性改革試點方案，明確規(guī)劃與設計醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整、總量調(diào)控、分類形成、評估考核等四項機制。為有效實施改革，各試點城市還出臺了配套的實施細則和操作指南，為改革的順利推進提供了明確的指引，確保改革措施落到實處（見表1）。

　　注：數(shù)據(jù)主要來源于五個試點城市的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人民政府等官方網(wǎng)站政策文件

　　目前，五個試點城市已經(jīng)按照新機制平穩(wěn)執(zhí)行兩輪調(diào)價。各試點城市在遵循統(tǒng)一改革框架的基礎上，積極探索并付諸實踐了一系列具有地方特色的新方法和新舉措。

　　在《試點方案》中，構(gòu)建更為可持續(xù)的價格管理總量調(diào)控機制的核心在于科學確定價格調(diào)整總量，并統(tǒng)籌平衡總量的分配。各試點城市所制定的改革試點方案均對調(diào)價總量的確定和分配作出明確規(guī)定。

　　在調(diào)價總量的確定上，五個試點城市均依據(jù)歷史基數(shù)與增長系數(shù)的乘積確定。歷史基數(shù)是基于全市公立醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)療服務性收入設定，樂山還綜合考量了公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務總費用、醫(yī)?；鹬Ц犊傤~等其他相關(guān)指標。

　　值得注意的是，關(guān)于醫(yī)療服務性收入的界定，各試點城市存在細微差異。如唐山與贛州在定義醫(yī)療服務性收入時，采取了醫(yī)療收入扣除藥品、衛(wèi)生材料、檢查檢驗收入后所剩余的金額作為標準；而蘇州、廈門與樂山，則選擇將醫(yī)療收入扣除藥品和衛(wèi)生材料收入后所剩余的金額作為標準。在增長系數(shù)的確定上，五個城市均是綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、人均可支配收入增長率、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和管理績效、患者跨區(qū)流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展和醫(yī)?；鸹I資運行情況等指標來確定。在可調(diào)價總量上，五個試點城市因人口數(shù)量規(guī)模和經(jīng)濟發(fā)展水平不同而對可調(diào)價總量產(chǎn)生較大影響。

　　在總量分配上，大部分試點城市在調(diào)價初期均傾向于將調(diào)價總量優(yōu)先分配于通用型項目（贛州例外）。贛州將約30%的總量用于其他類型項目，為其他醫(yī)療服務價格的調(diào)整預留了充足空間。此外，僅樂山給出了以歷史收入占比作為總量分配依據(jù)的方案；廈門和樂山設定“升降價綁定”規(guī)則，避免調(diào)價“只升不降”，促使醫(yī)療機構(gòu)合理定價（見表2）。

　　注：數(shù)據(jù)主要來源于五個試點城市的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人民政府等官方網(wǎng)站政策文件

　　試點城市按照《試點方案》要求，對醫(yī)療服務項目進行了精細化的分類管理，實行不同的定價機制。

　?。?）通用型項目的確定、遴選和定價。在確定和遴選上，蘇州根據(jù)當前醫(yī)療服務價格項目成熟程度和本市實際，確定診察類、護理類和床位類等70個項目為第一批通用型醫(yī)療服務項目，廈門則率先采用量化評分法，從5個維度定量分析，根據(jù)得分高低確定調(diào)價的通用型項目。在定價上，各試點城市普遍采用政府定價模式，制定統(tǒng)一指導價和浮動標準，保持項目價格穩(wěn)定。蘇州市醫(yī)保部門依托服務要素成本大數(shù)據(jù)分析，借鑒長三角地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平相近城市的醫(yī)療服務價格水平，綜合確定通用型項目基準價格，并探索同城同價策略。

　?。?）復雜型項目的確定、遴選和定價。在確定和遴選上，蘇州將未列入通用型項目范圍的均作為復雜型項目，按“聚類、輪動、必要、會商”的原則遴選調(diào)價項目；廈門建立醫(yī)療服務價格臨床專家?guī)欤o予雙高（高難度、高風險）的項目政策加分，確保評審結(jié)果更貼合臨床實際；樂山在“平均報價標準化、優(yōu)化政策性加分條件、創(chuàng)新經(jīng)濟性賦分方案”三方面創(chuàng)新，使對占用總量影響較小、符合政策傾斜要求的項目優(yōu)先進入調(diào)價行列。在促使醫(yī)療機構(gòu)合理定價上，五個試點城市多次舉辦相關(guān)會議，加強醫(yī)療服務價格調(diào)整培訓，引導專業(yè)的醫(yī)務人員參與到定調(diào)價工作中，與醫(yī)保部門相向而行。廈門創(chuàng)新性增設調(diào)控分，醫(yī)院報價漲幅與調(diào)控分負相關(guān)，建立兩輪報價規(guī)則，控制醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)價步伐，引導醫(yī)院主動優(yōu)化報價項目價格。4166am金沙贛州創(chuàng)新多輪次復核報價規(guī)則，給予醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門一定的調(diào)整空間，以便更準確地反映服務成本和價值。

　?。?）通用型項目的動態(tài)調(diào)整機制。五個試點城市在基線調(diào)查的基礎上，探索啟動約束條件和觸發(fā)熔斷機制，分類設立調(diào)價啟動評估指標及閾值，定期開展調(diào)價評估。通用型項目多為“條件式觸發(fā)”，滿足啟動條件時開啟調(diào)價，滿足約束條件則不予調(diào)價。啟動條件的設定主要依據(jù)上一年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長率以及近三個年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資累計增長率中的1—2個指標確定，但各地觸發(fā)標準因發(fā)展水平差異而不同。約束條件主要是本年度CPI預期值超過特定標準時，將不啟動調(diào)價機制，而蘇州與樂山兩地還將其他因素納入考量范疇。通用型項目的評估周期一般設定為1—2年（見表3）。

　　注：①數(shù)據(jù)主要來源于五個試點城市的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人民政府等官方網(wǎng)站政策文件；(2)上一年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長率在本表中簡稱為“A；居民人均可支配收入增長率在本表中簡稱為B”；近3個年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資累計增長率在本表中簡稱為“C”；本年度CPI預期值在本表中簡稱為“D”

　?。?）復雜型項目的動態(tài)調(diào)整機制。各個試點城市探索并構(gòu)建了一套綜合考量患者費用變化、經(jīng)濟社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)院運行情況、患者和醫(yī)保承受能力等多維度因素的復雜型項目調(diào)整機制。相較于通用型項目，復雜型項目的價格調(diào)整周期相對較短，普遍為每年評估一次，以更好地適應復雜型項目均質(zhì)化、高技術(shù)和高風險的特性。此外，蘇州、贛州、樂山還實現(xiàn)了評估指標精細化、評估規(guī)則定量化，使調(diào)整機制更加科學合理（見表4）。

　　注：數(shù)據(jù)主要來源于五個試點城市的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人民政府等官方網(wǎng)站政策文件

　　在監(jiān)測考核機制上，五個試點城市都重點加強了對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格和成本的監(jiān)測，促使醫(yī)療服務價格的總量調(diào)控、分類形成以及動態(tài)調(diào)整之間形成政策閉環(huán)，致力于尋找調(diào)價的最佳平衡點。蘇州對醫(yī)療機構(gòu)上報的監(jiān)測指標數(shù)據(jù)實行年度報告制度，醫(yī)療服務價格監(jiān)測指標體系包含6個一級、33個二級和62個三級指標，多方面整體化進行價格監(jiān)測。廈門設置了價格績效考核分，對考核排名靠前和靠后的醫(yī)療機構(gòu)所上報的調(diào)增項目予以不同加分和扣分，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)參與價格管理的積極性，進一步壓實醫(yī)療機構(gòu)主體責任。贛州醫(yī)保局與研究機構(gòu)等第三方深化合作，定期考核醫(yī)療機構(gòu)的價格管理情況，全面掌握全市醫(yī)療服務價格總量調(diào)控和動態(tài)調(diào)整執(zhí)行情況。樂山在區(qū)分政策“執(zhí)行評估”和“效果評估”的基礎上分別形成監(jiān)測評估結(jié)果，并將其作為下一輪醫(yī)療機構(gòu)申報項目、參與報價的考評條件。

　　目前，五個試點城市均已完成首輪價格調(diào)整工作。在首輪調(diào)價中，樂山的調(diào)價項目數(shù)量位居首位，蘇州的調(diào)價項目數(shù)量相對較少。值得注意的是，廈門和樂山在首輪調(diào)價中未對通用型項目進行調(diào)價（廈門在2020年已對普通門診診查費進行較大幅度調(diào)整，所以未開啟通用型調(diào)價；樂山經(jīng)評估調(diào)價未達到通用型項目啟動條件，所以未開啟通用型調(diào)價）。唐山和蘇州在首輪調(diào)價中僅涉及調(diào)增項目，未涉及調(diào)減項目。這些舉措說明五個試點城市在結(jié)合各自城市實際情況的基礎上，嚴格按照項目啟動條件，實施了有升有降的價格調(diào)整策略（見表5）。

　　注：數(shù)據(jù)主要來源于五個試點城市的醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人民政府等官方網(wǎng)站政策文件

　　在醫(yī)療服務價格調(diào)整效果評估上，五個試點城市主要從價格調(diào)整對公立醫(yī)療機構(gòu)運行、患者和醫(yī)?；鹭摀鹊挠绊戇M行評估。唐山市經(jīng)過醫(yī)療服務價格調(diào)整后，2023年全市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務性收入提高1個百分點，藥品收入降低1.95個百分點，衛(wèi)生材料收入降低0.47個百分點，基本實現(xiàn)了群眾負擔不增加、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的預期目標。廈門預計本輪調(diào)價方案升降相抵后，每年增加本市公立醫(yī)院醫(yī)療收入約2693萬元。贛州首輪調(diào)價預計增加醫(yī)療機構(gòu)收費3897.46萬元，其中醫(yī)保平均報銷70%，患者自負30%左右；調(diào)價涉及的424項均納入醫(yī)保報銷范圍，預估醫(yī)?；鹬С鼍痛嗽黾?728.98萬元，僅占全市醫(yī)保基金年度支出0.27%左右。樂山首輪調(diào)價754個項目，其中自費項目僅占73項，將92.3%的調(diào)增項目納入醫(yī)保報銷，預估醫(yī)保基金支出就此增加1017萬元。綜合來看，五個試點城市在此次醫(yī)療服務價格調(diào)整中，基本實現(xiàn)了“患者負擔基本不增加、醫(yī)?；鸹究沙袚钡念A期目標，調(diào)價效果良好。

　　目前，試點城市的調(diào)價改革仍然處于探索與試驗階段，部分醫(yī)療機構(gòu)處于觀望狀態(tài)，或是跟著其他醫(yī)院盲目報價，主動參與改革報價的積極性尚顯不足。建議各省市醫(yī)療服務價格改革相關(guān)部門深入醫(yī)療機構(gòu)開展調(diào)研，通過組織醫(yī)療機構(gòu)參與報價培訓會議、價格座談會以及實地宣講政策等多種途徑，消除醫(yī)療機構(gòu)對改革存在的困惑，調(diào)動其參與定調(diào)價的積極性。此外，相關(guān)部門需引導醫(yī)療機構(gòu)科學合理地測算醫(yī)療服務成本，有遵循地制定價格，同時鼓勵積極上報調(diào)價項目，從而確保改革紅利有效轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)。同時，中醫(yī)類項目定價偏低、手術(shù)類項目收費低和項目定價無法體現(xiàn)技術(shù)人員勞務價值等也成為價格改革的棘手問題。因此，各地區(qū)在分類形成項目價格時，需緊密結(jié)合臨床實際需求，充分利用大數(shù)據(jù)和智能化手段收集和量化醫(yī)療服務價格的各項關(guān)鍵指標，高位推進改革進程，創(chuàng)新遴選規(guī)則，突顯技術(shù)勞務價值，在調(diào)價總盤子內(nèi)騰出更多空間，讓更多具有性價比的項目“中選”，從而進一步理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，推動醫(yī)療服務價格改革向縱深發(fā)展。（ZGYB-2024.05）4166am金沙信心之選